• Кафедра онкологии и ЛТ

Остеогенные саркомы

Пост обновлен 7 окт. 2018 г.


Саркомы – редкая группа опухолей. В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев, что составляет 1 % всех злокачественных новообразований. В 50 % - первичные злокачественные опухоли костей представлены остеосаркомой, далее следуют саркомы семейства Юинга. Остальные гистологические формы встречаются редко.


Примерно 50 % костных сарком диагностируется в возрасте до 35 лет. Гораздо чаще встречаются у детей и молодых людей, во втором десятилетии жизни, когда их частота равна 3 на 100 000 населения. У людей старше 30 лет заболеваемость составляет 0,2 на 100 000 населения. Остеосаркома чаще всего возникает в период быстрого роста костей, и поэтому риск этой опухоли несколько больше у высоких подростков, особенно у мальчиков. Кроме того, повышенный риск остеосаркомы наблюдается при некоторых генетических аномалиях: у детей с наследственной ретинобластомой, синдром Ли-Фраумени.


Около 10 % заболевших – пожилые люди старше 60 лет; считается, что у них развитие опухоли может быть спровоцировано другими костными заболеваниями, возникшими к этому возрасту, или связано с перенесенным облучением. Мужчины болеют несколько чаще женщин. В России на протяжении многих лет заболеваемость сохраняется на уровне 2,13 и 1,83 на 100 000 населения среди мужчин и женщин соответственно (рис. 1,2).


Рис.№1: Остеосаркома в структуре всех сарком.


ДИАГНОСТИКА


Основными клиническими признаками опухолей костей являются припухлость, боль, нарушение функции конечности. Для костных сарком характерны упорные,прогрессирующие, усиливающиеся по ночам боли, которые плохо купируются анальгетиками. Участки структурной перестройки кости становятся видимыми только при достижении определенных размеров, которые зависят от расположения очага, объема пораженной части кости, архитектоники губчатого вещества, массива окружающих мягких тканей и т.д (рис. 3). Для избегания диагностических ошибок необходимо применять радионуклиднуюдиагностику и магнитно-резонансною томографию.


В план обследования больных саркомами костей должны входить:

-анализ анамнестических данных и жалоб, клинический осмотр;

-лабораторные методы обследования: всем пациентам выполняется полный общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, оценка функции печени), коагулограмма;

-инструментальные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ. рентгенографию пораженного сегмента скелета в 2 стандартных проекциях; МРТ + РКТ-исследование пораженного костного сегмента; КТ органов грудной клетки (предпочтительным исследованием является КТ); рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции; УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов, пораженный сегмент; радиоизотопное исследование костей скелета; выполнение ПЭТ с целью первичного стадирования не рекомендуется (рис.3).

Рис.№3: Рентгеновский снимок остеосаркомы.

БИОПСИЯ


Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биоптата из опухоли. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический) забор материала должен производиться наименее травматично для пациента. Зона биопсии должна быть включена в блок удаляемых тканей во время хирургического этапа. Нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен. Выполнение толстоигольной биопсии оправдано малым количеством осложнений и возможностью навигации при помощи компьютерной томографии и ультразвукового метода, однако в 20 % случаев может потребоваться повторное выполнение процедуры в связи с малым количеством получаемого материала. Проведение биопсии опухоли открытым доступом допустимо при анатомически трудной локализации очага опухоли или, как второй этап, при отрицательном результате после проведенной неинформативной трепанобиопсии. При выполнении биопсии опухоли основополагающим топографическим критерием ее проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, зона забора биопсийного материала всегда определяется онкоортопедом, выполняющим хирургический этап лечения.


МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


Морфологическая диагностика представляет большую сложность. Цитологическое исследование не используется для постановки диагноза. Правильная постановка гистологического диагноза основывается только на знаниях, квалификации и опыте патологоанатома. Отсутствие конкретных наборов ИГХ-реакций, цитогенетических исследований резко повышают роль костного патолога в специализированной онкоортопедической клинике. В настоящее время выделяется более пяти форм остеосарком с разными

степенями дифференцировки. Цитогенетика: хромосомные изменения описаны во многих саркомах. В настоящее время их идентификация используется только для более тщательной диагностики того или иного гистологического подтипа, в частности высока их роль в диагностике сарком семейства Юинга. Также к первичным злокачественным опухолям костей относится хондросаркома, основным методом лечения которой является хирургический, за исключением ее дифференцировки в остеосаркому или злокачественную фиброзную гистиоцитому (лечение комбинированное по стандартам остеосаркомы) или мезенхимального гистологического подтипа (лечение по стандартам сарком семейства Юинга.

ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ САРКОМ КОСТЕЙ


Современное лечение сарком кости требует комплексного подхода с привлечением ряда специалистов: морфолога, лучевого диагноста, хирурга, радиолога, химиотерапевта. Лучевая терапия используется только в сочетании с химиотерапией. Методика облучения, доза и источник зависят от гистологического подтипа опухоли, возраста больного, локализации и размеров опухоли, характера планируемой или проведенной операции, ее радикальности. Применение химиотерапии в сочетании с оперативным пособием позволяет улучшить выживаемость больных как с локализованным, так и с метастатическим процессом. Современным стандартом хирургического лечения следует считать органосохранные вмешательства (эндопротезирование длинных трубчатых костей, эндопротезирование мелких суставов, резекция костей таза с этапами восстановления целостности тазового кольца, вертебрэктомии с восстановлением целостности позвоночного столба, резекции грудной клетки с восстановлением механической и дыхательной функции и т.д.). Учитывая преимущественно молодой возраст пациентов, особенное внимание следует обратить на характер операций. В настоящее время калечащая хирургия допустима до 10 % случаев в лечении первичных опухолей при отсутствии эффекта проводимого консервативного лечения, гистологически детерминированной устойчивости опухоли к химиотерапии. Хирургическое лечение должно выполняться только в специализированных учреждениях онкологического профиля, с применением инновационных высокотехнологичных методов, направленных на максимальное сохранение пораженного отдела скелета. Реабилитация пациентов является важным этапом лечения пациентов с первичными костными опухолями, позволяющим улучшить качество жизни как после органосохранных, так и после калечащих операций, ускорить процесс социализации пациента.


Хирургическое лечение


Органосохранные операции являются золотым стандартом лечения пациентов с диагнозом саркома кости. Главным условием операбельности пациентов с диагнозом саркома кости является радикальность и абластичность удаления опухоли, что гарантирует отсутствие местного рецидива. Радикальными считаются следующие виды оперативного лечения. 1. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях: обширное первично-множественное распространение опухоли; вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции; прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии; отказ пациента от органосохранной операции; жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения. 2. В остальных случаях в первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Размер первичного очага опухоли, степень распространения внекостного компонента не могут использоваться как самостоятельные независимые критерии в решении вопроса о проведении калечащей операции. Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края

опухоли не менее 3–5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости.


Химиотерапия


Лечение больных с локализованной формой остесаркомы комплексное, включает предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию. Только хирургическое лечение нецелесообразно, так как у 80–90 % больных в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в легких и локальные рецидивы. Химиотерапия как часть комплексного лечения значительно улучшает 5-летнюю выживаемость у больных с локализованным процессом (с 20 % до 60 %). Преимущества предоперационной химиотерапии заключаются в возможности оценки invivo активности химиотерапевтических препаратов и облегчении выполнения операции. Обычно проводится 3–4 цикла предоперационной химиотерапии. Степень некроза опухоли после предоперационной химиотерапии – надежный независимый прогностический фактор. При выраженном ответе опухоли на проводимое лечение (некроз опухоли 90 % и более) имеется большая вероятность увеличения безрецидивной и общей выживаемости. У больных с отсутствием эффективности послеоперационная химиотерапия не приводит к улучшению выживаемости. Послеоперационная химиотерапия определяется степенью лекарственного патоморфоза. При III–IV степени повреждения опухоли (более 90 % опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) послеоперационно проводится 4 курса химиотерапии без замены цитостатиков, при меньшей степени некроза длительность лечения составляет около 12 месяцев с использованием альтернирующих схем, включающих 5–6 цитостатиков. При лечении локализованного опухолевого процесса используется интенсивная химиотерапия на основе комбинации доксорубицина и цисплатина. При явной низкой клинической и рентгенологической эффективностью после двух курсов 1схема лечения меняется и проводятсякурса высокодозного ифосфамида. Многие центры включают в схему ифосфамид или высокие дозы метотрексата с

лейковорином, при крайне низкой степени лечебного патоморфоза также используется комбинация гемцитабина и доцетаксела, а также и дакарбазина и доксорубицина. Продолжительность химиотерапии варьирует от 7 до 12 месяцев. Обязательным условием проведения химиотерапии должно быть строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата, ифосфамида, цисплатина. Использование меторексата более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у больных старше 25–30 лет сомнительна. В специализированных центрах операции с сохранением конечности удается выполнить у 80 % больных. Широкое отступление от опухоли важно для профилактики местных рецидивов вне зависимости от опухолевого ответа. Изредка диссеминированные формы остеосаркомы ошибочно морфологически диагностируют как злокачественную гигантоклеточную опухоль кости, лечение которой принципиально отличается отсутствием чувствительности к цитостатикам и эффективностью деносумаба (по 120 мг в / м в 1-й, 8-й, 15-й, 28-й дни и далее раз в 4 недели).


Метастатический и рецидивный опухолевый процесс


При лечении метастатических форм заболевания используется комбинированная химиотерапия в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор второй линии химиотерапии зависит от первичного лечения. Чаще всего используются высокие дозы метотрексата, ифосфамид. Использование этопозида неоправдано, так как пока не доказана его эффективность в лечении остеосарком. Если метастазы появились более чем через 6 месяцев после комплексного лечения, возможно повторение ранее используемого режима химиотерапии. При более раннем прогрессировании следует применять другие комбинации цитостатиков. При метастатическом поражении легких следует обсудить возможность оперативного вмешательства: метастазэктомии, повторной торакотомии в комплексе с химиотерапией. При метастазах в легких полное хирургическое

удаление метастазов может обеспечить достижение 40-процентной 5-летней выживаемости.

Список литературы:

1. Katherine A Janeway, Robert Maki. Chemotherapy and radiation therapy in the management of osteosarcoma. UpToDate article, literature review current through: Jan 2018. Last updated: Nov 21, 2016. 2. Злокачественные новообразования в России в 2016 г.

(заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

#ретинобластома #саркомаЮинга #хондросаркома #остеосаркома #гистиоцитома

Просмотров: 25
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara