• Кафедра онкологии и ЛТ

Паранеопластические синдромы


Эритематозные поражения. Дерматомиозит Это воспалительная проксимальная (это положение органа или его части ближе к центру тела или к срединной (медианной) его плоскости) миопатия с характерными кожными изменениями; часто сопровождает скрытый злокачественный процесс.

Сыпь - характерная черта данного состояния, которая опережает либо сопровождает возникновение миопатии. Диагностика Кожный дебют заболевания включает в себя: 1) Гелиотропная сыпь в области век (рисунок №1)


Рисунок № 1.

Дерматомиозит .Гелиотропная сыпь в области век.

2) Периорбитальный отёк (рисунок №2)


Рисунок №2.

Дерматомиозит. Периорбитальный отек (А и В).

3) Макулопапулёзная сыпь на лице и яремной вырезке (V-sign) с множественными пигментациями и телеангиэктазиями

4) Фиолетовые чешуйчатые папулы между фалангами пальцев рук и суставами пястья которые перерастают в атрофические телеангиэктатические пятна.

Кожный дебют заболевания включает в себя также: • Чешуйчатые, эритематозные или фиолетовые бляшки на коленях, локтях и лодыжках • Вовлеченность в процесс шейно-воротниковой зоны со стороны спины (симптом платка или шали) • Расширенные капиллярные петли в кутикуле пальцев, с неравномерной, утолщенной кутикулой • Горизонтальные линии на ладонях и ладонной поверхности кожи пальцев, напоминающие грязные руки (руки механика) - рисунок №3


Рисунок №3."Руки механика".

• Подкожные кальцификаты из которых может появляется мелоподобное вещество в области кожных складок • Фоточувствительность. Миопатия вызывает симметричные поражения в виде слабости мышц плечевого пояса и передних сгибателей шеи с размягчением мускулатуры. Данная слабость нарастает в течение недель или месяцев с переменной вовлеченностью глотки, верхних отделов пищевода, респираторной мускулатуры. В 1975г A.Bohan и J.Peter предложили критерии диагностики дерматомиозита.

Они включают следующее: 1)Миозит в биоптате мышцы (свидетельства о некрозе в волокнах I и II типов, магнитнорезонансная картина и магнитнорезонансная спектроскопия сейчас используются до биопсии для снижения количества ошибок), регенерация, разность в размере мышечных волокон, и околососудистый воспалительный инфильтрат; 2)Повышение активности ферментов скелетной мускулутары, главным образом креатинкиназы; 3)Электромиографические изменения состоящие из триады коротких многофазовых потенциалов, фибрилляции и псевдомиотонических разрядов.

Наличие определенных антител связанных с ДМ позволяет определить прогноз:Anti–histidyl-tRNA s- synthetase (anti-Jo-1) (анти-гистидил-tRNA синтетаза) - выраженная манифестация включающая в себя интерстициальное поражение легких, синдром Рейно, руки механика, лихорадку и артрит; прогноз умеренный; • Anti-signal recognition particle - выраженная манифестация включающая в себя сердцебиение, обмороки, интенсивный миозит; прогноз плохой; • Anti-Mi-2 - выраженная манифестация включающая в себя гелиотропную сыпь, симптом Готтрона ( появление красных и розовых, иногда шелушащихся узелков и бляшек на коже в области разгибательных поверхностей суставов (чаще межфаланговых, пястнофаланговых, локтевых и коленных), симптом платка, поражение в области яремной вырезки (V-sign) и чрезмерный рост кутикулы; хороший прогноз (в случае отсутствии связи с ЗНО). Имеются сведения о миозит-специфических антителах реагирующих с сывороточным белком р155, которые имеют связь с более высокой частотой ЗНО (71% против 11%), у 52 взрослых пациентов из Японии с дерматомиозитом. Стоит отметить, что это АТ также обнаруживается у лиц с ювенильным дерматомиозитом, но у этих пациентов он связан с тяжестью заболевания вместо наличия ЗНО. Клиническая картина дерматомиозита, которая особенно будет указывать на наличие рака включает в себя: • Нормальный уровень креатинкиназы в сыворотке • Устойчивость к лечению • Отсутствие АТ миозита • Одновременно возникновение дерматомиозита и поражения легких • Кожный некроз. Данные литературы, также сообщают о повышенном риске у лиц старше 65 лет, при некротических поражениях туловища, при кожном васкулите со скоплениями лейкоцитов, при поврежденных капилляры в мышечном биоптате. Детский дерматомиозит редко ассоциирован с ЗНО. Ассоциированные ЗНО Связь дерматомиозита со злокачественными новообразованиями подверглась немалому количеству обсуждений. Наличие рака, ассоциированного с дерматомиозитом, по разным данным варьировало в количестве от 6% до 60% случаев, так же как и излечение дерматомиозита на фоне лечения ЗНО. Большинство злокачественных опухолей выявляется в течение 24 месяцев от постановки диагноза дерматомиозита, однако рак яичника выявлялся в промежутке до 5 лет, что ставит под сомнение отношение дерматомиозита к паранеопластическим синдромам. Тем не менее данные мировой литературы говорят, что в 25% наблюдений у пациентов с дерматомиозитом либо уже стоит диагноз рака, либо будет поставлен, а также что риск возникновения опухоли у таких пациентов увеличивается в 6 раз по сравнению с остальной частью популяции. Таким образом, у пациентов с дерматомиозитом стоит обращать особое внимание на пол, возраст, семейный анамнез, тщательно проводить осмотр, а в некоторых случаях делать КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза. Злокачественные заболевания связанные с дерматомиозитом будут теми же, что характерны для пола и возрастной группы пациента. Однако, можно отметить увеличение количества случаев заболевания раком легкого, шейки матки, яичников, подежлудочной железы, желудка и неходжкинских лимфом. Патогенез

Повышенное присутствие Т-хелперов в вовлеченных ораганах и системах, говорит о возможной роли клеточного иммунитета в развитии дерматомиозита. Опухолевые антигены, стимулирующие иммунную систему, могут иметь кросс-реактивность с ауто-антигенами в мышечной ткани или коже, вызывая аутоиммунные реакции. Вовлеченные эпитопы не были определены. Другие патогенетические схемы предпологают наличие инфекционного или токсческого агента в крови, который способен вызывать и миозит и опухоли. Лечение Топические кортикостероиды хорошо подходят для лечения кожных поражений, а пероральные для контроля миопатии.

Черный акантоз Это заболевание проявляется в виде появления участков огрубений и ворсинчато-бородавчатых потемнений черно-бурого цвета, которые преимущественно располагаются в крупных кожных складках подмышек, паха, шеи и др. У 30% пациентов одновременно наблюдается папилломатоз слизистой полости рта. В случае когда ЧА связан с злокачественным новообразованием, кожные изменения могут наблюдаться на коже головы, веках и сосках. Появляение ЧА как паранеоплазии, обычно, совпадает с наличием злокачественного новообразования, но он может предшествовать диагностике заболевания, либо способен указывать на развитие рецидива у больных с диагнозом «рак» в анамнезе. Диагностика Диагноз черный акантоз ставится на основе клинической картины, и может быть подкреплён наличием гистопатологичеких изменений, таких как гиперкератоз и папилломатоз эпидермиса. Сам акантоз присутствует редко, а гиперпигментация обусловлена гиперкератозом, но никак не скоплением меланина в местах поражения. Таким образом данное состояние носит, несколько, неверное название. Не у всех пациентов наличие ЧА можно трактовать, как паранеопластический синдром. Он может быть семейным, лекарственного генеза, может наблюдаться при гиперинсулинемии, при поликистозе яичников, а также при ряде аутоиммунных заболеваний. Клинические признаки черного акантоза, именно, как паранеопластического состояния включают в себя: возникновение кожных поражений у стариков без наличия ожирения, а также быстрым и обширным распространением гиперемии в нестандартных местах, таких как слизистые оболочки ( рисунок №4), кожа стоп и ладоней.


Рисунок №4.

Черный акантоз. Характерная пигментация слизистой губ при синдроме Пейтса- Егерса.

Ассоциированные новообразования Главным образом это аденокарцинома с локализацией в ЖКТ, реже в легких, яичниках, матке, молочных железах, почках, простате или мочевом пузыре. Зарегистрированы случаи возникновения ЧА при злокачественных поражениях системы крови. Патогенез Патогенетические механизмы развития ЧА, как паранеоплазии неизвестны. Доброкачественные состояния ассоциированы с инсулин-резистентностью и гиперинсулинемией. Однако, при паранеопластическом ЧА уровень инсулина не повышается. При подробном изучении одного пациента, было выявлено, у него повышенное содержании TGF-alpha в крови. После хирургического удаления опухоли, уровень TGF-alpha резко снизился, а ЧА исчез. Активация сигнальных путей привязкой специфических факторов роста к определенным рецепторам кожи ,может играть ключевую роль в развитии ЧА, но нужно дальнейшее изучение. Лечение Специфического лечения ЧА не существует. Главным образом лечение должно быть нацелено на борьбу с процессом, вызвавшим данное состояние. По некоторым данным, полная ремиссия ЧА связана с регрессом опухоли, а его рецидив с прогрессированием заболевания. Тем не менее, наличие персистирующих кожных поражений у больных с черным акантозом необязательно говорит, о том что лечение опухоли неэффективно. Кальципотриол, ретиноиды и мочевина могут использоваться как базовые препараты, но все они не могут называться высокоэффективными.

Список литературы:

1. Dermatologic Manifestations of Paraneoplastic Syndromes - Mary V Kaldas, MD Resident Physician in Anatomic Pathology, National Institutes of Health. 2. Luigi Santacroce, MD Assistant Professor, Medical School, State University at Bari, Italy; Paraneoplastic Syndromes. 3. Mary V Kaldas, MD Resident Physician in Anatomic Pathology, National Institutes of Health; Dermatologic Manifestations of Paraneoplastic Syndromes.

#дерматомиозит #черныйакантоз #синдромГоттрона #гелиотропнаясыпь #периорбитальныйотек #TGFalpha

Просмотров: 0
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara