• Кафедра онкологии и ЛТ

Первая линия терапии при диффузной B-крупноклеточной лимфоме

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДБКЛ) - cамое частое лимфопролиферативное заболевание взрослых (30%-40% от всех неходжкинских лимфом). Под этой аббревиатурой скрывается неоднородная группа генетически и патогенетически различных заболеваний, с различным течением и ответом на терапию.


Классификация ВОЗ основана на основании особенностей цитоморфологии опухолевых клеток и выраженности реактивного компонента


Средний возраст больных на момент диагностики составляет 60 лет, диагностируется как у детей, так и у взрослых. Болеют чаще мужчины, соотношение «мужчины/женщины» составляет 1,5:1.


Частота встречаемости составляет 8 случаев на 100 000 населения. В Европе число вновь диагностированных случаев ДБКЛ составляет 10-14 человек на 100 000 населения в год. Общая 5-летняя выживаемость варьирует от 96% (пациенты с низким риском) до 33% (пациенты с высоким риском). Около трети всех ДБКЛ имеют рецидивирующее и рефрактерное течение.


Диагноз ДБКЛ устанавливается на основании морфологического исследования адекватного биоптата; дифференцировать диагноз от других лимфом возможно при помощи иммуногистохимического исследования.



При морфологическом исследовании опухоль, имеющая чаще всего диффузный характер роста, представлена крупными клетками с широкой цитоплазмой и округлыми или овальными ядрами

Иммунофенотип опухоли характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов CD20, CD79a, PAX 5, CD45 и отсутствией экспрессии CD3. CD30 может экспрессироваться частью клеток. CD10 экспрессируется в 30-60% случаев, BCL-6 – в 60-90% случаев, BCL-2 – в 30- 50% случаев, MUM.1 – в 35-65% случаев. CD5-позитивная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома встречается примерно в 10% наблюдений. ДБКЛ, как правило, характеризуется высокой митотической и пролиферативной активностью. Ki-67 экспрессируется в широком диапазоне: 40-90%, в отдельных наблюдениях превышает 90%.

Также с помощью иммуногистохимического исследования могут быть выделены подгруппы (GCB и non-GCB типы), коррелирующие с профилем экспрессии генов (GEP).


Выбор тактики лечения основывается на риске возможного прогрессирования и исходном соматическом статусе пациента.

Для оценки индивидуального риска раннего прогрессирования, и соответственно, прогноза заболевания, используются международный прогностический индекс IPI (для всей популяции больных) и скорректированный по возрасту международный прогностический индекс aaIPI (для больных ≤60 лет).



Используемые для определения прогноза шкалы

Прогностически неблагоприятными факторами для ДБКЛ являются:

· отсутствие полного ответа на терапию (у пациентов с рецидивом полный ответ чаще, чем у пациентов с первично рефрактерной ДБКЛ)

· aaIPI: пациенты с высоким риском (III-IV стадией, индексом Карновского <80%, повышением ЛДГ сыворотки) имеют худший прогноз, чем пациенты с низким/промежуточным риском

· применение ритуксимаба ухудшает ответ на терапию

· время рецидива: ранний рецидив(3-12 мес) ухудшает прогноз

· РНК ВИЧ

· Мутации MYC и BCL2/BCL6(double-hit lymphoma)

· ДБКЛ из активированных В-лимфоцитов(non-GCB или ABC)

· Циркулирующие ДНК (предиктор раннего рецидива)


Если прогноз заболевания неблагоприятный, то применяемые схемы химиотерапии, как правило, более агрессивные (например, NHL-BFM-90). Для пожилых пациентов с промежуточным/высоким риском применяются стандартные схемы, но в более низкой дозировке или даже без изменения дозировки.


Стандартом лечения больных ДБКЛ низкой и низкой/промежуточной групп риска является 3-6 циклов иммунохимиотерапии по схеме R-CHOP-21. Такой подход, по данным крупных рандомизированных исследований, позволяет более 80% больных пережить пятилетний рубеж.


Выбор лечения больных распространенными стадиями (группа высокого риска) определяется индивидуально. Ведущими критериями являются возраст и общее состояние пациента. Результаты лечения детей и подростков с распространенными стадиями ДБКЛ, получавших интенсифицированную блоковую терапию, значительно превосходят эффективность стандартной схемы R-CHOP. Однако попытки простого использования детских протоколов столкнулись с их высокой токсичностью у взрослых. В связи с этим, предлагается условное разделение больных на две группы: подростки и молодые взрослые до 30 лет и пациенты в возрасте 30-60 лет. 

Подросткам и молодым взрослым с IPI ≥ 3 можно рекомендовать проведение интенсифицированной блоковой терапии, например, режимы RHyper-CVAD или R-BFM-NHL 90. Лечение должно осуществляться в соответствии с требованиями к проведению интенсифицированных блоковых режимов. 

У популяции больных 30-60 лет применяется режим R-CHOP. Однако результаты его остаются неудовлетворительными. К альтернативным эффективным режимам можно отнести DA-EPOCH-R, R-CHOP-14, RCHOEP. Перечисленные режимы улучшают результаты лечения больных в сравнении с историческим контролем.

Пожилым больным рекомендуется проведение 6 циклов иммунохимиотерапии по схеме R-CHOP-21 или R-CHOP-14. В крупном международном многоцентровом исследовании RICOVER было показано, что у пожилых больных старше 60 лет 6 циклов иммунохимиотерапии по схеме R-CHOP-14 является наиболее эффективной и вполне переносимой программой лечения.


В рекомендациях American Cancer Society описывают применение ибритумомаба(блокатора CD20, меченого радиоактивным иттрием-90) с предварительным введением ритуксимаба или леналидомид с ритуксимабом у пациентов, которые не могут перенести стандартные режимы химиотерапии.


Единого мнения о роли лучевой терапии при ДБКЛ в настоящее время нет. Так, в четырех крупных рандомизированных исследованиях не удалось окончательно определить значение лучевой терапии при I-II стадиях диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Вместе с тем, в исследовании MD Anderson Cancer Center, опубликованном в 2010 г., было показано увеличение 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных ранними стадиями ДБКЛ, получивших лучевую терапию с целью консолидации после 6-8 индукционных циклов R-CHOP. При достижении полной ремиссии по окончании иммунохимиотерапии больным ДБКЛ с исходно массивными опухолевыми поражениями и с исходными экстранодальными очагами можно рекомендовать лучевую терапию с целью консолидации.





Материал подготовила: Татьяна Бобровицкая


Источники: 1)Клинические рекомендации по диагностике и лечению диффузной В-крупноклеточной лимфомы взрослых 2014г

2) https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/treating/b-cell-lymphoma.html

3)https://www.biooncology.com/pathways/cancer-tumor-targets/b-cell/dlbcl/prognostic-indicators.html

4) http://www.bloodjournal.org/content/123/6/837?sso-checked=true An enhanced International Prognostic Index (NCCN-IPI) for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era. Zheng Zhou et al. Blood 2014 123:837-842; doi: https://doi.org/10.1182/blood-2013-09-524108

5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3961873/ Management of relapsed-refractory diffuse large B cell lymphoma.Lalit S. Raut and Prantar P. Chakrabarti South Asian J Cancer. 2014 Jan-Mar; 3(1): 66–70. 6) Prognosis of diffuse large B cell lymphoma. Authors:Arnold S Freedman, MD, Jon C Aster, MD

7) Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma Of Germinal Center Origin With BCL2 Translocations Have Poor Outcome, Irrespective Of MYCStatus: A Report From An International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Carlo Visco et al.

Haematologica February 2013 98: 255-263; Doi:10.3324/haematol.2012.066209

8) Genetics and Pathogenesis of Diffuse Large B-Cell Lymphoma .Roland Schmitz, Ph.D., George W. Wright, Ph.D., Da Wei Huang, M.D.Calvin A. Johnson, Ph.D., James D. Phelan, Ph.D.,James Q. Wang, Ph.D., Sandrine Roulland, Ph.D., Monica Kasbekar, Ph.D., Ryan M. Young, Ph.D., Arthur L. Shaffer, Ph.D., Daniel J. Hodson, M.D., Ph.D., Wenming Xiao, Ph.D., Ph.D., et al.. April 12, 2018. N Engl J Med 2018; 378:1396-1407.DOI: 10.1056/NEJMoa1801445

Просмотров: 451
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara