• Кафедра онкологии и ЛТ

Сохранение репродуктивной функции у пациенток с диагнозом «рак молочной железы»


Согласно статистическому обзору SEER примерно в 2% случаев рак молочной железы приходится на молодых женщин в возрасте от 20 до 34 лет и 11% в возрасте 35-44 лет.

Azim et al. было проведено многоцентровое ретроспективное когортное исследование. Пациентки с диагнозом РМЖ, которые имели беременность после лечения РМЖ, были сопоставлены с пациентками с диагнозом РМЖ с аналогичным статусом рецептора эстрогена, узловым статусом, адъювантной терапией, возрастом и годом диагностики. Первичной конечной точкой была безрецедивная выживаемость (БРВ) у пациентов с диагнозом эстроген позитивный РМЖ. В результате не было обнаружено различий в БРВ между пациентками с эстроген позитивным РМЖ, имевшими беременность и не имевшими беременности после лечения, но группа с беременностью в анамнезе имела лучшую общую выживаемость ( отношение рисков: 0,72; 95% ДИ: 0,54-0,97).

Влияние лечения РМЖ на фертильность

Токсическое воздействие на гонады химиотерапевтическими препаратами в значительной степени зависит от возраста пациента, типа агента, количества циклов и кумулятивной дозы. Химиотерапия вызывает истощение пула первичных фолликулов разной степени в зависимости от лекарств и доз. Наиболее цитотоксичной группой химиопрепаратов для женских гонад является алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид.

Ganz et al. провели исследование , включающее 5300 женщин с ранней стадией РМЖ, которое продемонстрировало, что адъювантная терапия с последовательным применением доксорубицина (А) и циклофосфамида (С) с последующим доцетакселом (AC → T), по сравнению с 4-мя циклами AT или TAC, улучшает общую выживаемость и безрецедивную выживаемость. Менструальная история и качество жизни были вторичными целями исследования и оценивались стандартизованными опросниками на начальном этапе и при последующих посещениях каждые 6 месяцев. В исследовании было показано, что частота пролонгированной аменореи (не менее 6 месяцев) через 12 месяцев после начала терапии значительно отличалась между группами лечения: 69,8% для AC → T, 37,9% для AT и 57,7% для TAC (P <0,001). Показатели аменореи были выше с добавлением тамоксифена; группа АТ без тамоксифена показала самый низкий уровень аменореи, который колебался примерно на 20-30% в течение 24-месячного периода наблюдения.

На сегодняшний день разработан широкий спектр методов сохранения фертильности, таких как подавление функции яичников, криоконсервация ооцитов и эмбрионов, незрелое извлечение ооцитов и созревание in vitro и криоконсервация ткани яичников.

Подавление функции яичника

Может быть достигнуто:

1) Гормональная терапия (аналог ЛГРГ)

Применяется при химиотерапии или совместно с тамоксифеном или ингибитором ароматазы у женщин пременопаузального возраста.

2) Хирургия ( сальпингоофорэктомия)

Сальпингоофорэктомия является альтернативой для пациенток носительниц мутации гена BRCA1 или BRCA2, имеют риск развития рака яичников на 20-50% и 40-60% риска развития второго РМЖ.

Крупное рандомизированное исследование PROMISE-GIM6, оценивающее эффективность подавления яичников с помощью аналога ЛГРГ во время химиотерапии у пациентов с раком молочной железы, сообщили о долгосрочных результатах: статистически значимое снижение частоты индуцированных химиотерапией POF у пациентов, получавших LHRHa, через год после окончания химиотерапии (OR = 0,28, P  <0,001); повышенная частота беременности (с поправкой на возраст HR = 2,40; P  = 0,20); повышенная вероятность возобновления менструаций при более длительном наблюдении (с поправкой на возраст HR = 1,48, P = 0,006) .

Варианты сохранения фертильности для пациентов с диагнозом РМЖ

1. Криоконсервация эмбрионов

Коэффициенты живой рождаемости после переноса эмбрионов, которые остаются неизмененными после оттаивания, имеют тот же потенциал имплантации, что и свежие эмбрионы. В 59% случаев этот метод приводит к беременности и в 26% случаев к рождению ребенка.

2. Криоконсервация тканей яичников

Включает в себя получение кортикальной ткани яичника, богатой первичными фолликулами, путем лапароскопии или лапаротомии. Ткань яичника разделяют на мелкие фрагменты и далее используют метод криоконсервации медленного охлаждения. Ткань трансплантируется после завершения терапии рака. Гетеротопическая трансплантация: Подкожно (в предплечье, в переднюю брюшную стенку; в брюшную стенку во влагалище прямой мышцы живота; ретромаммарное пространство; в предбрюшинную клетчатку в зону между пупком и лобковой костью (Rosendahl et al.,2006).

Ортотопическая трансплантация: в оставшийся яичник; в ретроперитонеальное пространство.

Преимущества данного метода:

1)не задерживает начало терапии рака и позволяет избежать риска стимуляции яичников.

2) нет необходимости в партнера или донора.

3) сохраняет больший пул фолликулов и позволяет возобновить функцию яичников.

3. Криоконсервация восстановленных незрелых ооцитов.

Восстановленные незрелые ооциты могут быть криоконсервированы на незрелой стадии или после созревания in vitro.

3. Зрелая криоконсервация ооцитов .

Используются методы ультрарапинового замораживания ооцитов, которые оптимизируют выживаемость ооцитов после криоконсервации.

Заключение

Сохранение фертильности возможно для большинства пациенток с диагнозом РМЖ. По-прежнему существует потребность в повышении осведомленности о методах сохранения фертильности сразу после постановки диагноза. Для тех, кто подвергается замораживанию ооцитов или зародышей, должны быть предложены потенциально безопасные протоколы стимуляции.

Список литературы:

1. Teresa K. Woodruff, PhD1; Kristin Smith, BS1; William Gradishar, MD1 Oncologists’ Role in Patient Fertility CareA Call to Action., JAMA Oncol. 2016;2(2):171-172.

2. Ann H. Partridge, MD, MPH1,2 Prevention of Premature Menopause and Preservation of Fertility in Young Cancer Survivors Hopeful Though Modest Long-term Results JAMA. 2015;314(24):2625-2627.

3. Oktay K, Buyuk E, Veeck L, Zaninovic N, Xu K, Takeuchi T, et al. Embryo development after hetero-topic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet. 2004;363:837–40

4. Snyder KA, Pearse W. Discussing fertility preservation options with patients with cancer.JAMA2011;306:202-3

5. Ganz PA, Land SR, Geyer CE, Jr, et al. Menstrual history and quality-of-life outcomes in women with node-positive breast cancer treated with adjuvant therapy on the NSABP B-30 trial. J Clin Oncol2011;29:1110

6. Azim HA, Jr, Santoro L, Pavlidis N, et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer 2011;47:74-83

7. Del Mastro L, Boni L, Michelotti A, et al. Effect of the gonadotropin-releasing hormone analogue triptorelin on the occurrence of chemotherapy-induced early menopause in premenopausal women with breast cancer: a randomized trial. JAMA 2011;306:269-76

#ракмолочнойжелезы #репродукция

Просмотров: 4
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara