Лечение болевого синдрома у онкологических больных

Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.


Боль – один из наиболее частых симптомов в онкологии. Причинами болевого синдрома могут быть непосредственно поражение опухолью болевых рецепторов или нервов, лечебные или диагностические манипуляции.


Выделяют три основных варианта боли 

в зависимости от вызываемых факторов:


Ноцицептивная

При повреждении какого-либо органа или ткани химическим,

механическим, температурным путем происходит раздражение болевых рецепторов и

импульс от них передается в головной мозг. Болевые рецепторы находятся в коже, мягких тканях и костях (соматические), а также во внутренних органах (висцеральные). У органов брюшной полости есть только висцеральная иннервация, без соматической. Это приводит к появлению “отраженной боли”, когда происходит смешение нервных волокон от висцеральных и соматических органов на уровне спинного мозга. Поэтому часто пациент с болью в животе со злокачественным новообразованием не может точно указать источник боли и описать ее характер.


Нейропатическая

Возникает при повреждении периферической нервной системы,

спинного или головного мозга, в частности, на фоне химиотерапии (например,

препаратами, содержащими алкалоиды барвинка) или из-за вовлечения в опухолевый

процесс нервов или нервных сплетений.


Психогенная

Иногда у пациента с раком нет органических причин для возникновения

болевого синдрома или боль носит несоразмерно сильный характер. В этом случае важно учитывать психологический компонент и понимать, что стресс может усиливать

восприятие боли.


Виды боли при злокачественных опухолях


         1) острая, возникает при повреждении тканей, а затем уменьшается со временем, по

мере заживления. Полное восстановление занимает 3-6 месяцев.

         2) хроническая боль (продолжительность более 1 месяца) обусловлена постоянным

повреждением тканей. На интенсивность боли могут влиять психологические факторы.

         3) прорывная боль - резкое внезапное увеличение интенсивности хронической боли, которое происходит при наложении дополнительных провоцирующих факторов.


Боль, возникающая как побочный эффект лечения онкологических больных:

·         спазмы, резь, зуд, (побочные эффекты многих противоопухолевых препаратов);

·         воспаление слизистых оболочек (стоматит, гингивит или язвенное поражение других отделов пищеварительной системы), вызванные химиотерапией или таргетной терапией;

·         боль, зуд, покалывание, покраснение, жжение в ладонях и стопах;

·         боль в суставах и мышцах всего тела (при приеме паклитаксела или ингибиторов ароматазы).

·         остеонекроз челюсти (редкая побочная реакция бисфосфонатов).


Адекватный контроль болевого синдрома может быть достигнут у 75-90% больных. Систематический обзор от 2014 года показал, что несмотря на снижение почти на четверть количества необеспеченных противоболевой поддержкой пациентов ( с 43 до 31%) , треть больных все еще не получает адекватного обезболивания.

Причины этому зачастую самые разные, начиная от низкой образованности врачей в вопросах паллиативного лечения, боязни побочных эффектов, вплоть до системных проблем в здравоохранении. 

Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 г., остаются неизменными и актуальными до сих пор, хотя периодически проводится обновление эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков.


Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли в онкологии. Она проводится в соответствии с пятью принципами:

1) «через рот» – означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и проч.);

2) «по часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность «прорывов» боли;

3) «по восходящей» – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими опиоидами» при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ»;

4) «индивидуальный подход» – предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния;

5) «с вниманием к деталям» – предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.

Для того, чтобы эффективно контролировать болевой синдром существует несколько принципов:

1) Адекватная оценка боли. Включает в себя: сбор анамнеза, физикальное обследование, также часто требуются дополнительные тесты.

Основным методом является сбор данных, характеризующих ключевые аспекты боли: 

а) конкретный болевой синдром ,если он может быть определен ( мультифокальная боль в костях или злокачественная плечевая плексопатия); 

б) патофизиология боли (нейропатическая боль, связанная с дисфункцией компонентов нервной системы, ноцицептивная боль ,связанная с повреждением тканей); 

в) этиология боли (связь с болезнью или другим фактором); 

г) распространенность опухолевого процесса и план лечения; 

д) цели противоболевой терапии; 

2) Болевой синдром может быть разрешен за счет противоопухолевого лечения и других вмешательств направленных на этиологию боли. Лечение при помощи лучевой терапии, хирургии, и в некоторых случаях, химиотерапии,чаще контролируют боль. 

Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводят с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО), визуально аналоговой шкалы (ВАШ), болевых опросников (McGill Pain Questionaire и др.). Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная ШВО, которая заполняется врачом со слов пациента:

0 баллов — боли нет,

1 балл — слабая боль,

2 балла — боль умеренная,

3 балла — боль сильная,

4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.


Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.

Вербальная описательная шкала оценки боли (ВАШ)

При использовании вербальной описательной шкалы у пациента необходимо выяснить, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, иди боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксируется самая высокая оценка в 10 баллов. Если же нет ни первого, ни второго варианта, то далее необходимо уточнить: «Можете ли вы сказать, что ваша боль слабая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная (резкая) или очень (особо, чрезмерно) сильная (острая)».

Таким образом, возможны шесть вариантов оценки боли:

  • 0 - нет боли;

  • 2 - слабая боль;

  • 4 - умеренная боль;

  • 6 - сильная боль;

  • 8 - очень сильная боль;

  • 10 - нестерпимая боль.

Если пациент испытывает боль, которую нельзя охарактеризовать предложенными характеристиками, например между умеренной (4 балла) и сильной болью (6 баллов), то боль оценивается нечетным числом, которое находится между этими значениями (5 баллов).

Независимо от того, возможно ли радикальное лечение или нет, основная доля онкологических пациентов должна получать симптоматическую терапию. ВОЗ постановила, что опиоидные анальгетики должны являться основой симптоматической терапии у пациентов с активной формой опухоли и наличием боли (умеренной и сильной).


ВОЗ разработала простую схему – лестницу обезболивания.

Согласно этой схеме пациенты с умеренной болью (4 балла и менее по шкале выраженности боли) получают анальгетики, соответствующие 1-й ступени. По мере усиления боли переходят на препараты 2-й ступени ( от умеренной до средней боли 5-6 баллов), затем 3-й ступени (от средней до сильной боли 7 баллов и более). 

Анальгетики 1-й ступени (4 балла и менее по шкале выраженности боли).  На данном этапе рекомендуется использовать парацетамол и НПВС, такие как ибупрофен. 

Расчет суточной дозы препарата: Парацетамол - если пациент весит:  - более 50 кг и не имеет факторов риска таких как: пожилой возраст, прием карбамазепина, рифампицина, препаратов зверобоя, пониженное питание- максимальная доза – 4 г/сут. 

- более 50 кг + любые факторы риска – максимальная доза 3 г/сут. 

Какие же НПВС доступны в России ?

ибупрофен, кеторолак, препараты метамизола (баралгин, пенталгин).


Основные правила применения: 1) выбрать наиболее безопасный и доступный (!) НПВС;

2) использовать наименьшую эффективную дозу за кратчайший период времени (например риск повреждения ЖКТ и ССС минимален при дозе ибупрофена менее 1200 мг/сут );

3) назначить гастропротекторы.

Анальгетики 2-й ступени ( от умеренной до средней боли 5-6 баллов):

В России существует малый ассортимент опиоидов, которые можно использовать: трамадол, морфин, промедол, бупренорфин, фентанил. 

К анальгетикам 2-ой ступени относятся слабые опиоды. Они обладают эффектом насыщения , это означает ,что кривая зависимости доза-эффект более не растет и после назначения максимально рекомендованной дозы анальгетический эффект не увеличивается. Наиболее используемые препараты это кодеин и трамадол. Только трамадол доступен в России. 

Трамадол.

Начальная доза трамадола – 50 мг 4 раза в день, может быть увеличена до максимальной – 100 мг 4 раза в день.


ВАЖНО! 400 мг трамадола в сутки соответствуют 40 мг перорального морфина в сутки, поэтому, если трамадол в данной дозе не снимает боль, то целесообразнее перейти к 3-й ступени обезболивания. 

Необходимо помнить об особенностях метаболизма, доза трамадола должна быть уменьшена вдвое у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Кроме того, головокружение, тошнота и рвота часто встречаются при приеме трамадола. При необходимости- назначать противорвотные препараты. 

Анальгетики 3-й ступени (от средней до сильной боли 7 баллов и более).  Используются сильные опиоиды, у которых отсутствует эффект насыщения, означающий, что по мере усиления болей их можно продолжать титровать. 

Повсеместно морфин был признан препаратом выбора для купирования онкологических болей.


При выписке препаратов данного типа следует учитывать следующие принципы: 

1) пероральный прием препарата всегда лучше других путей введения при обезболивании; 

2) опиоиды длительного действия лучше использовать только при постоянной боли одинаковой интенсивности; 

3) пациенты с постоянным болевым синдромом нуждаются в постоянном получении препаратов 3 ступени. 

В идеале все пациенты нуждаются в опиоиде быстрого высвобождения при болях на фоне базового обезболивания препаратами длительного действия. В России в настоящее время недоступен морфин короткого действия для перорального приема. Альтернатива - растолочь таблетку морфина медленного высвобождения, тем самым нарушив оболочку, которая и обуславливает процесс замедленного высвобождения, либо ввести морфин короткого действия подкожно. 

Опиоиды 3 ступени вводятся перорально, местно, парентерально или трансмукозально. Перорально в России доступен лишь морфин замедленного высвобождения. Максимальный эффект наступает в течение 1-6 часов и длится 12-24ч. 

Парентеральные опиоды вводятся в основном подкожно. Важно помнить, что опиоид вводимый парентерально в 2 раза сильнее того же препарата вводимого перорально. Морфин, оксикодон и гидроморфон используются для базовой анальгезии. Промедол не рекомендуется к использованию ввиду крайне короткого действия и токсического действия на ЦНС при накоплении метаболитов. 

Базовое обезболивание

1) Морфиновая помпа. Её необходимо заправлять на 24 часа, чтобы обеспечить постоянное введение морфина. При отсутствии помпы подойдут инъекции морфина каждые 4 часа (морфин вводится подкожно каждые 4 часа за счет длительности действия). Если морфин будет вводится по требованию ,то пациент будет испытывать боль между введением доз, за счет метаболизма препарата. 

2) Трансдермальные опиоиды. В России доступны препараты бупренорфин и фентанил в виде пластырей в различных дозах. Длительность действия пластырей с фентанилом – 72 часа ,с бупренорфином - 1 неделя. Трансдермальные системы удобны при невозможности принимать препараты per os, при выраженных запорах ,ассоциированной с опиоидами почечной недостаточности. Лучше использовать пластыри тогда ,когда уже доза морфина подобрана, так как пластырь начинает действовать через 6-12 часов, а постоянный уровень достигается через 36-48 часов. При прорыве боли следует также использовать опиоид короткого действия. 

Nota bene!

Побочные эффекты опиоидов о которых необходимо помнить: обстипация, тошнота, сонливость ,сухость во рту, также может быть угнетение дыхания (угнетение дыхания возникает редко как побочный эффект опиоидов ввиду того, что является признаком уже далеко зашедшей интоксикации. Если все же частота дыхания уменьшилась до 12-8 в минуту, следует уменьшить дозу на 1/3 – 1/2, следует обдумать отмену последующего введения препарата, назначить обильное питье или введения физраствора подкожно ) и зависимость ( еще один страх среди врачей и пациентов. Считается, что пациенты, употребляющие морфин во время лечения, не проявляют признаков зависимости. Но возможно проявление синдрома отмены при резком прекращении терапии) к данным препаратам. 



Правильное и своевременное назначение анальгетиков может существенно улучшить качество жизни пациентов.



Источники:

1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17509812; 2) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25403222; 3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=7500538;

4) Б. Клеминсон - Введение в паллиативную помощь

5)Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990. Verbal Descriptor Scale.


#поддерживающаятерапия #боль

Просмотров: 187
Мы в соцсетях
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:
  • Vkontakte - Белый круг
  • Instagram - Белый круг
  • Facebook - Белый круг

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara