Опыт использования различных вариантов фракционирования радиотерапии при метастазах в кости

В России ежегодно регистрируется более 15000 больных с впервые установленным диагнозом – рак предстательной железы, более чем в 25% случаев заболевание диагностируется в IV стадии [1]. Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест в перечне причин онкологической смертности среди женщин. В случае диагностики заболевания на этапе регионарного метастазирования уровень 5-тилетней выживаемости составляет до 80%, при наличии отдаленных метастазов он составляет менее 25% [2]. Характерной чертой этих опухолей является предрасположенность к метастазированию в кости, поражение скелета на этапах лечения диагностируется у 85-100% пациентов.


лучевая терапия метастазы в кости
Метастатическое поражение костей - лечение на линейном ускорителе

В соответствии со статьей 19 ч. 5 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», больной имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством. Онкологические больные являются наиболее уязвимой категорией пациентов, особенно люди с диагнозом IV стадии и выраженным болевым синдромом. Помимо боли, эти пациенты испытывают и душевные страдания, поэтому от медицинских работников требуются как сформированные в вузе профессиональные [4-18], общепрофессиональные [19-30] и общекультурные компетенции [31-40], так и глубокие знания в области психологии и психиатрии. Эти знания пригодятся в профессиональной деятельности врача и медицинского персонала, работающих в паллиативной медицине, в процессе оказания медицинской и психологической помощи не только пациенту, но и его родственникам.


Боль – сложный многокомпонентный процесс, влекущий за собой физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие реакции. Восприятие человеком интенсивности боли зависит от взаимодействия физических, психологических, культурных и духовных факторов [41]. Контроль боли является центральным процессом в попытке уменьшения страдания, и боль и страдание близки по своей сути, но все же они различаются. Чтобы дать определение страданию, была использована его психосоциальная составляющая, в соответствии с которой страдание лучше всего рассматривается как субъективное явление, которое находится под влиянием биологических, психологических и социальных процессов. Различия между болью и страданием проявляются особенно ярко у пациентов при онкологических болях. Злокачественные опухоли – одно из тех заболеваний, которые пациенты боятся больше всего: пациенты и их семьи не только убеждены, что это начало конца и пациент, конечно, умрет, но они также ожидают, что пациенты умрут в ужасных болезненных муках.


Выделяют два вида боли при онкологическом заболевании: ноцицептивная, связанная непосредственно с опухолевым поражением костей, мягких тканей или внутренних органов и нейропатическая, связанная с компрессией либо инфильтрацией нервов. Боль, вызванная костными метастазами, является болью ноцицептивной, но может приобретать нейропатический характер в случае сдавления нервов, нервного сплетения или спинного мозга. Примерно у 1/3 пациентов боль, связанная с опухолью, имеет нейропатический компонент [2]. Ноцицептивная боль имеет четко локализованный характер. Первоначально она возникает при движениях, но в дальнейшем может наблюдаться в покое.


Радиотерапия считается наиболее эффективным нехирургическим методом лечения онкологических больных. Ее роль при метастатическом поражении костей заключается в использовании наружного облучения и/или введении радиоизотопных препаратов. Основными показаниями к проведению ЛТ при костных метастазах являются: неосложненные костные боли; костные боли неврогенного характера; патологические переломы; компрессия спинного мозга. Измерение уровня ответа после радиотерапии метастатических костных очагов является предметом для больших дискуссий. В крупных исследованиях использовались различные шкалы измерения болевого синдрома и оценки функциональной активности, при этом полученный уровень эффективности был приблизительно одинаковым, сравнения между и даже внутри исследования указывают на вариабельность оценки ответа. Примером могут служить данные датского многоцентрового исследования, сравнивающего два режима фракционирования при облучении метастазов в кости [42]. В результате международная группа по выработке консенсуса опубликовала нормативы оценки болевого синдрома при метастатических костных болях [43]. По этим рекомендациям, боль должна быть оценена по порядковой болевой шкале в пределах от 0 до 10 баллов, где учитывается наибольший и средний болевой синдром в предшествующие 3 дня в месте планируемого облучения. Также необходимо учитывать прием анальгетиков. Частичная ремиссия (ЧР) определяется как уменьшение болевого синдрома на ≥ 2 балла без увеличения уровня употребления анальгетиков. Стабилизация – это уменьшение употребления анальгетиков ≥ 25%. Полная ремиссия (ПР) – это 0 баллов по болевой шкале с таким же или меньшим количеством принимаемых анальгетиков.


В последующих работах изучалось оптимальное время для определения ответа после паллиативной ЛТ. В проспективном исследовании (n=199) с использованием детальной болевой шкалы в течение первого месяца после лучевой терапии общий эффект (ОЭ) составил 58%, в течение 3-х месяцев – 67% [44, 45]. Однако количество наблюдаемых пациентов за этот период уменьшилось со 134 в 1 месяц до 101 – во второй и 79 – в третий месяц. Таким образом, посчитали, что определение ОЭ должно происходить в первые 2 месяца после окончания ЛТ. Механизм уменьшения болей после облучения костных метастазов остается неясным. При поверхностном рассмотрении вопроса можно подумать, что это связано с уменьшением опухолевой массы, однако эта версия не подтверждена опубликованными данными. В частности, не существует признаков четкой дозозависимости, и нет взаимосвязи между уровнем ответа и известными параметрами радиочувствительности. Известно, что у многих пациентов ответ наступает довольно быстро, за это время размер опухолевой массы не успевает уменьшиться. Следует вспомнить о том, что даже небольшие дозы облучения в 2-4Гр могут способствовать появлению летальных повреждений 50-80% клеточной популяции [46]. Эти клетки больше не высвобождают гуморальные медиаторы боли или другие цитокины, необходимые для активизации остеокластов. Таким образом, важный компонент влияния облучения на кость, возможно, связан с его воздействием на нормальный костный гомеостаз и, в особенности, на активность остеокластов. Активность остеокластов важна для поддержания дальнейшего развития костных метастазов, а биохимическая блокада остеокластов при помощи бисфосфонатов способствует уменьшению уровня костных осложнений, включая болевой синдром [43].


Психологические подходы – неотъемлемая часть терапии онкологических больных с болевым синдромом. Все пациенты могут получить пользу из психологической оценки и поддержки [44].

Методы лечения включают следующие:


• Познавательно-поведенческие вмешательства могут помочь некоторым пациентам уменьшить восприятие физического страдания, порожденного болью, путем развития новых навыков преодоления стресса и трансформации мышления, чувств и поведения.


• Методы релаксации могут уменьшить напряжение мышц и эмоциональное возбуждение, увеличить толерантность к боли [47]. Другие подходы уменьшают предчувствие страха, которое может приводить к замыканию человека, или уменьшают страдание, связанное с болью.


Нами была поставлена цель – исследовать непосредственную эффективность различных режимов радиотерапии одиночных костных метастазов у больных раком молочной железы и раком предстательной железы. Проанализированы 64 истории болезни, из которых 29 мужчин с раком предстательной железы и 35 женщин с раком молочной железы, получивших курсы радиотерапии в отделении радиологии Онкологического диспансера РО с 2013 по 2016 годы. Средний возраст мужчин составил 63,5+3,6 лет, средний возраст женщин 51,9+4,6 года. У всех пациентов были диагностированы метастазы в кости, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Более чем у 90% характер поражения костей был литическим, у остальных – смешанным. Все пациенты ранее получали комплексную терапию основного заболевания в объемах, предусмотренных стандартами, утвержденными МЗ РФ. После выявления метастатического поражения костей всем пациентам начато введение бисфосфонатов. Вне зависимости от площади поражения костей скелета, на фоне введения бисфосфонатов субъективно отмечались наиболее болезненные метастатические очаги, что и послужило поводом назначения локальной дистанционной лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия проводилась по индивидуальным дозиметрическим планам с использованием рентгентопометрии, на этапах подготовки к облучению. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла, во всех случаях, 40,0+2,2 Гр. В сравнительном аспекте проанализированы различные режимы фракционирования разовой очаговой дозы (РОД). В I группу отнесены пациенты, которым радиотерапия проводилась с использованием РОД = 3,0 Гр. Общее количество фракций – 11. Во II группе использовалась разовая доза равная 4 Гр, количество фракций – 6. В III группе проводилось разовое облучение метастатического очага в СОД = 8,0 Гр. Распределение по полу и локализации первичного опухолевого процесса представлено в таблице 1.



Необходимо отметить, что I группу составляли пациенты в основном исторического контроля, а однократное облучение применялось у пожилых или соматически тяжелых больных с неярко выраженным болевым синдромом.

Был оценен объективный эффект (ОЭ) проведенного лечения, с использованием детальной болевой шкалы, непосредственно после окончания радиотерапии, спустя 1 месяц и 3 месяца после завершения. Результаты лечения представлены в таблице 2.


Как видно из представленных в таблице 2 данных, непосредственная эффективность первых двух режимов фракционирования РОД незначительно выше анальгезирующего эффекта однофракционного облучения. Как известно, крупные фракции инициально вызывают обострение болевого синдрома, и на этом этапе оценки эффективности лечения длительность курса облучения приобретает особую значимость. Однако спустя месяц после окончания радиотерапии наблюдается обратная тенденция: чем выше значения РОД, тем выше анальгезирующий эффект.


Из представленных данных можно сделать вывод, что боль у онкологических больных – сложное явление, включающее множество различных аспектов. Безусловно, для изучения влияния физических и нефизических влияний на самочувствие пациента метод должен включать большее число параметров, а не только интенсивность боли или другие симптомы. Однако нами была выбрана оценка интенсивности болевого синдрома при метастазах в кости и зависимость его интенсивности от проведенного лечения, как превалирующего симптомокомплекса, ухудшающего качество жизни онкологических больных. Несмотря на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения, данный метод заслуживает более пристального внимания в связи с высокой и стойкой анальгезирующей активностью и короткой длительностью проводимого курса.


Источник: Джабаров Ф.Р., Толмачев В.Г., Агеева Н.А. Опыт использования различных вариантов фракционирования радиотерапии при метастазах в кости // Современные научные исследования и инновации. 2017. № 4

Просмотров: 44
Мы в соцсетях
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:
  • Vkontakte - Белый круг
  • Instagram - Белый круг
  • Facebook - Белый круг

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara