Синдром лизиса опухоли


Синдром лизиса опухоли (СОЛ) – это одно из наиболее опасных и тяжелых экстренных состояний в онкологии, особенно в детской. Этот синдром характеризуется острым массивным разрушением клеток опухоли. При этом высвобождается огромное количество внутриклеточных компонентов, которые поступают в кровеносное русло, что приводит к тяжелым метаболическим расстройствам, острому повреждению почек и смерти.


Чаще всего синдром развивается при начале химиотерапевтического лечения гемобластозов, так как клетки при этих заболеваниях имеют высокий пролиферативный потенциал, быструю скорость деления и повышенную чувствительность к цитотоксическим препаратам. Наиболее характерно развитие СОЛ при лимфоме Беркитта и остром лимфобластном лейкозе, но также синдром может встречаться при остром миелобластном лейкозе, хронических лейкозах, множественной миеломе. Описаны случаи СОЛ и при лечении солидных опухолей, в частности - при мелкоклеточном раке легкого, герминогенных опухолях, нейробластоме, раке молочной железы.


Классически синдром острого лизиса развивается при начале лечения цитотоксическими препаратами, но описаны случаи его возникновения при использовании иматиниба, бортезомиба, ритуксимаба, метотрексата, талидомида и кортикостероидов.


Выделяют 2 группы факторов риска возникновения СОЛ:


1) со стороны опухоли:

- большой объем опухоли

- наличие метастазов в печени

- вовлечение в процесс костного мозга

- количество лейкоцитов > 50.000/мм3

- повышение ЛДГ сыворотки крови

- скорость пролиферации опухолевых клеток

- высокая чувствительность опухоли к химиотерапевтическим препаратам


2) со стороны пациента:

- возраст

- предшествующее наличие хронической болезни почек

- гиперурикемия

- гипонатриемия




Патофизиология


Патогенез СОЛ связан с массивным выходом во внеклеточное пространство калия, фосфатов, нуклеиновых кислот, что ведет к гиперкалиемии, гиперурикемии, гиперфосфатемии, вторичной гипокальциемии и острому повреждению почек.

Гиперкалиемия обусловлена как быстрым выходом ионов калия во внеклеточное пространство из лизированных опухолевых клеток, так и замедленным выведением калия почками вследствие их острого повреждения. Клинически гиперкалиемия проявляется тяжелыми нарушениями сердечного ритма, мышечной слабостью, судорогами, спазмами и парестезиям.


Гиперурикемия возникает вследствие катаболизма пуриновых дериватов нуклеиновых кислот (аденина, гуанина) до гипоксантина, ксантина, а затем и до мочевой кислоты с участием фермента ксантиноксидазы. Соли мочевой кислоты (ураты) слаборастворимы в воде, особенно в кислой среде дистальных канальцев и собирательных трубочкек почек, где моча имеет кислую среду (рН около 5.0). Поэтому, при повышенном содержании мочевой кислоты, повышается риск кристаллизации и преципитации ее солей в канальцах почек, что ведет к развитию уратной нефропатии и острому повреждению почек.


В клетках злокачественных опухолей концентрация фосфора может превышать таковую в нормальных клетках в 4 раза, поэтому при остром лизисе опухоли может возникнуть гиперфосфатемия. В таких условиях почки увеличивают экскрецию фосфора с мочой, уменьшая его реабсорбцию в канальцах. Однако механизм компенсации довольно скоро истощается и в сыворотке крови начинает нарастать концентрация фосфора. При этом повышается риск образования фосфата кальция с преципитацией его в почечных канальцах, что ведет к возникновению нефрокальциноза и острому повреждению почек. Так как кальций связывается с фосфором с образованием нерастворимых солей, концентрация свободного кальция сыворотки крови снижается и возникает вторичная гипокальциемия. Клинически гиперфосфатемия проявляется тошнотой, рвотой, диареей, спутанностью сознания, судорогами. Вторичная гипокальциемия проявляется артериальной гипотензией, нарушениями сердечного ритма, тетанией и мышечными судорогами.


Острое повреждение почек может быть обусловлено гиперурикемией с острой уратной нефропатией, гиперфосфатемией с нефрокальцинозом или сочетанием данных двух факторов.


Классификация


В 2004 году Cairo и Bishop разработали систему определения СОЛ, в которой выделили 2 подгруппы данного синдрома – клинический синдром лизиса опухоли (КСЛО) и лабораторный синдром лизиса опухоли (ЛСЛО). Для постановки диагноза ЛСЛО необходимо отклонение двух и более биохимических показателей в сыворотке крови в течение 3 дней до начала и 7 дней после начала химиотерапии:


— уровень мочевой кислоты сыворотки крови ≥ 476 мкмоль/л или ≥ 8 мг/дл или повышение от исходного уровня на 25%

- уровень калия сыворотки крови ≥ 6 ммоль/л или повышение от исходного уровня на 25%

- уровень фосфора сыворотки крови ≥ 2,1 ммоль/л (дети) и ≥ 1,45 ммоль/л (взрослые) или повышение от исходного уровня на 25%

- уровень кальция сыворотки крови ≤ 1,75 ммоль/л или снижение от исходного уровня на 25%


Для постановки диагноза КСЛО необходимо наличие ЛСЛО в сочетании как минимум с одним из критериев:


- повышение уровня креатинина сыворотки крови более чем в 1,5 раза от верхней границы возрастной нормы

- нарушение сердечного ритма/внезапная смерть

- судороги


Стратификация риска


Риск возникновения СОЛ может быть высоким (>5% вероятности), средним (1 – 5% вероятности) и низким (<1% вероятности), что определяется типом опухоли.

К группе высокого риска относят больных с лимфомой Беркитта, острым лимфобластным лейкозом.


В группу среднего риска включены пациенты с диффузной В-крупноклеточной лимфомой, а также хроническим миелолейкозом, множественной миеломой и некоторыми солидными опухолями при условии высокой скорости пролиферации опухолей с вероятным быстрым ответом на химиотерапию.


Низкий риск определен для пациентов с индолентными неходжкинскими лифомами и другими медленно растущими злокачественными опухолями.

При определении группы риска для острого лимфобластного лейкоза, острого миелобластного лейкоза и хронического лимфобластного лейкоза ориентируются на уровень лейкоцитов.



Профилактика и лечение


Чтобы предотвратить развитие СОЛ, необходимо проводить тщательный лабораторный контроль и клиническое наблюдение. Лечебная тактика зависит от группы риска пациента. При низком риске возникновения СОЛ достаточно лишь клинического наблюдения и лабораторного контроля. Если же пациент попадает в среднюю или высокую группы риска, то параллельно с клинико-лабораторным мониторингом необходимо проводить лечебные мероприятия.


Мониторинг включает в себя:


- учет введенной жидкости (инфузия + выпитая жидкость) и диуреза

- контроль уровня электролитов сыворотки крови (калий, натрий, фосфор, кальций) и биохимических параметров (креатинин, мочевина, мочевая кислота, ЛДГ)

- общий анализ мочи


Эти показатели необходимо определять каждые 6 часов при среднем и высоком риске и каждые 12 часов при низком риске. Дополнительно проводится контроль ЭКГ и общего анализа крови как минимум раз в сутки.



Лечение


Терапия синдрома лизиса опухоли включает:


- массивную инфузионную терапию изотоническими растворами

- алкализацию мочи с использованием бикарбоната натрия или ацетазоламида до достижения рН мочи 6.5 - 7.0

- аллопуринол – ингибитор ксантиноксидазы, уменьшает образование мочевой кислоты

- расбуриказу – уратоксидаза, превращающая нерастворимую мочевую кислоту в растворимую форму – аллантоин


При тяжелой гиперкалиемии (>7 ммоль/л), гиперфосфатемии (>5 ммоль/л), повышении уровня фосфата кальция (>6.4 ммоль/л), тяжелой олигурии или анурии, несмотря на адекватную проводимую терапию показано проведение гемодиализа.




Источник: https://media.nenaprasno.ru/articles/kolonki/

Список литературы:

1) Hande KR, Garrow GC. Acute tumor lysis syndrome in patients with high-grade non-Hodgkin's lymphoma. Am J Med

2) Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol

3) Howard SC, Trifilio S, Gregory TK, et al. Tumor lysis syndrome in the era of novel and targeted agents in patients with hematologic malignancies: a systematic review. Ann Hematol

4) Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br J Haematol

5) Annemans L, Moeremans K, Lamotte M, et al. Incidence, medical resource utilisation and costs of hyperuricemia and tumour lysis syndrome in patients with acute leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma in four European countries. Leuk Lymphoma


Просмотров: 372
Мы в соцсетях
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:
  • Vkontakte - Белый круг
  • Instagram - Белый круг
  • Facebook - Белый круг

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara