Метастатический плеврит

Опухолевый метастатический плеврит- осложнение различных злокачественных опухолевых процессов : рака молочной железы, рака легкого, злокачественных опухолей желудочно- кишечного тракта, лимфом и мезотелиомы плевры и др.

При метастатическом поражении плевры нарушается постоянно происходящая циркуляция плевральной жидкости. В тканях, окружающих метастатические очаги, развивается перифокальное воспаление и фиброз, что приводит к снижению проницаемости капилляров плевры и обструкции лимфооттока, и, как следствие, продукция плевральной жидкости начинает преобладать над ее абсорбцией. В итоге в плевральной полости происходит накопление большого количества жидкости, сдавливающей легкое и смещающей средостение в противоположную сторону (Рисунок №1). Метастатический плевральный выпот- индикатор состояния генерализации опухолевого процесса с медианой выживаемости порядка 4-8 месяцев от установления диагноза (по данным разных исследований). Устранение данного состояния носит, как правило, паллиативный характер.

Рисунок №1. Рентгенологическая картина плеврального выпота (субтотальное затемнение левого легочного поля, некоторое смещение средостения в здоровую сторону).

Для подтверждения диагноза опухолевого метастатического плеврита необходимо проведение:

1) физикального исследования- жалобы, анамнез, клиническая картина одностороннего и/или двустороннего гидроторакса;

2) рентгенография или КТ грудной полости;

3) цитологического и биохимического исследований плевральной жидкости (Рисунок №2); однако их ложноотрицательный результат встречается при канцероматозе плевры приблизительно в 30% наблюдений; поэтому при отсутствии данных за иной генез выпота необходимо проведение повторного исследования. При сохраняющихся обоснованных подозрениях на метастатический плеврит после двух-трех отрицательных результатов цитологического исследования оправдано проведение диагностической видеоторакоскопии.

Рисунок №2. Схематическое изображение нормальной циркуляции плевральной жидкости. Плевральная жидкость продуцируется как париетальной, так и висцеральной плеврой. Сосуды париетальной плевры играют более важную роль в связи с тем, что они находятся ближе к полости и в них выше фильтрационное давление (они относятся к бассейну межреберных сосудов, в отличие от сосудов висцеральной плевры, относящихся к бассейну бронхиальных артерий). Пропотевающая в полость жидкость (курсивные стрелки) частично реабсорбируется обратно в капиллярное русло, оставшаяся ее часть выводится из полости через устьица лимфатических капилляров париетальной плевры (сплошная стрелка).

2. диагностической видеоторакоскопии ( Рисунок №3).

Рисунок №3. Диагностическая видеоторакоскопия. Метастатическое поражение париетальной плевры.

3.биопсии плевры.

При генерализации опухолевого процесса, одним из проявлений которой является метастатический опухолевый выпот, возможности специализированного радикального противоопухолевого лечения, как правило, существенно снижены или исчерпаны. В этих случаях лечение направлено либо на эвакуацию выпота, либо на предотвращение его накопления.

Рассмотрим отдельно наиболее часто применяющиеся методы лечения: 1) Периодические лечебные пункции Плевральная пункция является простой и наименее инвазивной процедурой. К сожалению, после пункции неизбежно повторное накопление выпота, что потребует повторных вмешательств. Поэтому этот способ лечения может рассматриваться как подходящий для пациентов с низким функциональным статусом, низкой ожидаемой продолжительностью жизни и для тех, у кого наблюдается медленное накопление жидкости (необходимость в эвакуации выпота не чаще 1 раза в месяц). Одномоментно допускается удаление не более, чем полутора литров выпота, чтобы не допустить развития осложнений - реэкспансионного отека легкого, пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легких. Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетки после введения дренажной трубки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отека могут быть видны не только в пораженном легком, но и на противоположной стороне. По литературным данным, возможно удаление и большего объема при проведении мониторинга интраплеврального давления или прекращении процедуры при появлении у пациента ощущения дискомфорта или боли в груди, без повышения частоты развития осложнений. Повторные пункции могут вызвать формирование плевральных спаек, которые могут осложить проведение торакоскопического плевродеза, если в дальнейшем могут появиться показания к его проведению. Роль повторных пункций снизилась со внедрением практики установки постоянных плевральных катетеров, позволяющей избежать частых повторных визитов в лечебное учреждение. 2) Постоянный катетер В последнее время за рубежом популярна установка постоянных туннелированных плевральных катетеров, обеспечивающих постоянный отток жидкости из полости. Этот подход малоинвазивен и позволяет снизить продолжительность и частоту госпитализации. Также применение постоянного дренирования полости показано пациентам с обтурационным ателектазом легкого или его доли (что является противопоказаниием к проведению плевродеза, так как нерасправляющееся легкое приведет к неэффективности процедуры). По результатам ретроспективного анализа, постоянное дренирование приводит к полному исчезновению одышки у 39 процентов пациентов и к снижению ее выраженности еще у 50 процентов. Также по результатам рандомизированного контролируемого исследования не выявлено значимых различий в качестве жизни и выраженности одышки между пациентами, перенесшими плевродез и установку постоянного катетера в плевральную полость. В то же время, наличие катетера подразумевает необходимость надлежащего ухода за ним, и противопоказанием к данной процедуре является невозможность обеспечения такого ухода. Осложнения процедуры включают нарушение проходимости катетера, его механические повреждения и инфекции окружающих мягких тканей и плевральной полости. Инфекционные осложнения при должном уходе возникают приблизительно в 5 % наблюдений, а общий риск смерти от катетер-ассоциированных инфекций составляет около 0,3 процента; при этом в 55 процентах случаев возникновения этих осложнений достаточно проведения антибиотикотерапии без удаления катетера. Преимущества: • Малоинвазивная и эффективная процедура • Возможно проведение в амбулаторных условиях Недостатки: • Необходим постоянный уход, риски инфекционных осложнений • Неудобства, связанные с постоянным наличием катетера 3) Плевродез Плевродез - процедура, цель которой - вызвать облитерацию, то есть заращение, плевральной полости с целью предотвратить повторное накопление плеврального выпота. Суть процедуры заключается в удалении плеврального выпота с дальнейшим либо механическим повреждением плевры, либо введением в полость химического вещества, вызывающего выраженное асептическое воспаление. Принятие решения о проведении плевродеза часто основывается на ожидаемой продолжительности жизни более трех месяцев и желании пациента пройти одиночную процедуру и не иметь потенциальных неудобств, связанных с наличием постоянного катетера. Для проведения плевродеза могут использоваться различные склерозирующие агенты и механическое повреждение плевры. Чаще всего проводится тальковый плевродез, обладающий наибольшей эффективностью (более 80% пациентов не нуждаются в повторных вмешательствах по поводу плеврального выпота). Тальк может быть введен в плевральную полость как через дренаж, так и во время торакоскопии. После введения склерозанта в течение некоторого времени, обычно - двух-трех дней, необходимо дренирование плевральной полости, так как накопление жидкости в ней препятствует сращению париетальной и висцеральной плевры. Процедура может сопровождаться кратковременным ухудшением общего самочувствия, лихорадкой (до 16% случаев) и достаточно интенсивной болью в грудной клетке (у 7% пациентов), что диктует необходимость нахождения пациента в условиях стационара в течение нескольких последующих дней. Основным противопоказанием к проведению плевродеза является нерасправляющееся легкое, а также ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 3 месяцев. Преимущества • Эффективная процедура, достаточно однократного проведения • Отсутствует необходимость дальнейшего длительного ухода Недостатки • Требует госпитализации ( так как является инвазивной процедурой); • Вероятны ранние (боль, лихорадка) и поздние постпроцедурные осложнения. Не существует универсального метода контроля метастатического плеврита, и при его выборе следует учитывать множество факторов, таких, как общее состояние пациента, состояние плевральной полости, социальное окружение и жизненные ценности пациента. Используя подобранные вмешательства, удается рассчитывать на значительное облегчение состояния пациента и улучшение качества жизни.

Группа испанских ученых Bracco A.N., Bouteiller J.M., Della Torre H.A., Golonbek M.провели клиническое исследование, в котором авторы подчеркивают важность гистологического исследования плевры для последующего получения диагноза и решения вопроса о дальнейшем оперативном лечении. Авторы для получения достоверных результатов взяли 104 биопсии при оперативных вмешательствах у 100 пациентов. Были установлены четыре группы поражений:

1) злокачественные опухоли (первичные и вторичные ),

2) неспецифический плеврит, характерный для карциномы легкого или других органов, метастатического поражения рака молочной железы или пищеварительного тракта,

3) туберкулез.

Рак был обнаружен в 43,7% серозных плевритов, в 64% серозно- геморрагических и в 46% случаев геморрагических плевритов.

Туберкулез был обнаружен в 15,6% серозных, в 7,14% серозно- геморрагических и 15,7%случаев гнойных плевритов. Лишь в одном случае геморрагического плеврита, при котором диагноз туберкулеза не был установлен, его подтвердили дальнейшие исследования. Авторы указывают на существование неспецифического плеврита без неопластической инфильтрации в некоторых плевритах, которые развивались впоследствии манифестации опухолей легких или из других органов. Самым молодым случаем рака плевры был мужчина в возрасте 27 лет.

Инновации в лабораторной диагностике.

Известно, что секреторные цистатины ( цистатины- секреторные белки. Синтезируются в серозных клетках околоушных и подчелюстных слюнных желез. Всего обнаружено 8 слюнных цистатинов. Это белки с молекулярной массой 9,5-13 кДа. Они ингибируют активность цистеиновых протеиназ. К цистеиновым протеиназам относятся катепсины В, Н, L и другие протеиназы) типа 2, такие как цистатины C, E / M и F, участвуют во многих патобиологических процессах, включая сосудистый амилоидоз, ревматоидный артрит, болезнь Альцгеймера, остеопороз, вирусные и бактериальные инфекции, воспалительные заболевания и инвазию опухолей и метастазы. Чтобы определить уровни цистатина C, E / M и F в плевральных выпотах и ​​выяснить, коррелируют ли эти цистатины с диагностическими параметрами плевральных и легочных заболеваний, мы определили их концентрации в 160 плевральных выпотах. Средняя концентрация цистатина С в плевральных выпотах составляла 1437 мкг / л (95,8 нМ) в диапазоне от 18-3967 мкг / л. Цистатин С не коррелировал со злокачественными или с доброкачественными заболеваниями.вторичные плевральные опухоли и доброкачественные заболевания. Кроме того, наблюдалась значительная корреляция между концентрацией цистатина E / M мезотелиомы и числом клеток опухоли плевральной жидкости и цистатина C. Медианные значения цистатина F были значительно увеличены при парапневмонии / эмпиемах плевральных выпот грудной клетки и туберкулезном плеврите по сравнению со злокачественными плевральными выпотами, соответственно. Концентрация цистатина F в доброкачественных выделениях достоверно коррелировала с диагностическими параметрами и воспалением (общий белок, лактатдегидрогеназа, С-реактивный белок). Наконец, только в группе парапневмонии / эмпиема тотатина F и количества нейтрофилов. В заключение, плевральные выпоты различного происхождения содержат высокие уровни цистатина С, возможно, составляющие основную часть резервуара ингибитора. Уровень цистатина E / M, по-видимому, значительно связан с первичными плевральными опухолями, а цистатин F коррелирует с воспалительными процессами легких.

Список литературы:

1. Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition 2. Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Heffner JE, Klein JS Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235. 3. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, Ernst A Ann Thorac Surg. 2007;84(5):1656. 4. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, BTS Pleural Disease Guideline Group Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii32-40. 5. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. Davies et al. JAMA. 2012;307(22):2383. 6. Бракко, BouteillerJ. M., Della Torre H. A., Golonbek M. « Surgical pleural biopsy» Rev Asoc Med Argent. Oct;79(10):485-92.

7. Werle B., Sauckel K., Nathanson C.M., Bjarnadottir M, Spiess E, Ebert W. «Cystatins C, E/M and F in human pleural fluids of patients with neoplastic and inflammatory lung disorders». Biol Chem. 2003 Feb;384(2):281-7.

Просмотров: 87
Мы в соцсетях
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:
  • Vkontakte - Белый круг
  • Instagram - Белый круг
  • Facebook - Белый круг

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara