Лучевые реакции и повреждения органов малого таза при лечении злокачественных новообразований

Радиотерапи́я или лучевая терапия (радиационная терапия) — лечение ионизирующей радиацией (рентгеновским, гамма-излучением, бета-излучением, нейтронным излучением, пучками элементарных частиц из медицинского ускорителя). Лучевая терапия связана с негативным влиянием ионизирующего облучения как на патологический очаг, так и на критические органы и ткани. При современных способах лучевой терапии общая реакция выражена незначительно. В настоящее время лучевая терапия служит одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы лучевая терапия позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли в среднем в 70-75% случаев (рак тела и шейки матки, предстательной железы, в меньшей степени – мочевого пузыря и прямой кишки). При этом продолжительность жизни после курса лечебных мероприятий остается сравнительно высокой и составляет более 10 лет. К сожалению, у некоторых больных (в среднем 20%) формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища и внутритазовой клетчатки. Анатомическая близость и гистологическая схожесть этих органов определяют схожесть патологических процессов, вызванных проведением лучевой терапии. Возникновение и степень этих изменений зависят от индивидуальной радиочувствительности пациента, энергии излучения источника лучевой терапии (рентгеновское, -бета, -гамма, -тормозное излучение и быстрые электроны), методики лучевой терапии (количество, размеры, расположение полей,. величина разовой и суммарной доз, ритм облучения), особенности распределения ее в облучаемом объеме, величины этого объема, продолжительности периода после лучевой терапии и др. Чем в меньшей степени суммарная поглощенная доза излучения превышает толерантность облучаемых тканей, тем реже наблюдаются местные лучевые повреждения Толерантная (переносимая) доза – доза, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Толерантная доза зависит от режима облучения и объема (площади) облучаемой ткани. Повреждения в значительной степени зависят от энергии ионизирующего излучения. Так ранее применявшаяся широко рентгенотерапия, при которой максимум поглощенной дозы приходился на кожу, вызывала в поле облучения местные лучевые повреждения. По мере внедрения в лечебную практику мегавольтного излучения, при котором имеется смещение максимума поглощенной энергии в глублежащие ткани, частота местных лучевых повреждений кожи и слизистых значительно снизилась. Выделяют два вида лучевых осложнений: – лучевые реакции – изменения (функциональные или морфологические), возникающие в процессе лучевой терапии, которые имеют обратимый характер (в последующие 2-3 месяца после облучения проходят без специального лечения); – лучевые повреждения подразделяют на ранние (возникающие в течение первых 3 месяцев после облучения или в ближайшие 100 дней – это крайний срок восстановления сублетально повреждённых клеток) и поздние (возникшие через 3-6 месяцев и даже через десятки лет). Следует подчеркнуть, что лучевые повреждения той или иной степени выраженности считают закономерными при лучевом или комбинированном лечении. Важно, чтобы их частота не превышала допустимого уровня 5%, определённого рекомендациями ВОЗ. При этом не должно возникать повреждений IV-V степени тяжести по классификации RTOG, ухудшающих качество жизни и снижающих социальную активность больных, а в отдельных случаях приводящих к тяжелой инвалидности и даже смертельному исходу. Также выделяют общие и местные лучевые реакции. Общая лучевая реакция организма связана не только с прямым действием радиации, но и с интоксикацией продуктами распада опухоли и непосредственным повреждением клеточных элементов жизненно важных органов. Общая реакция может развиться при облучении больших объёмов тканей (чаще при облучении головы, грудной клетки, живота, малого таза). Она проявляется головной болью, нарушением сна, потерей аппетита, тошнотой, иногда рвотой. Эти нарушения обычно слабо выражены и кратковременны. Чтобы не пропустить начала общей лучевой реакции необходимо производить клинический анализ крови каждые 5-7 дней. В настоящее время наиболее полной считается классификация Радиотерапевтической онкологической группы – Radiation Therapy Oncology Group совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака – European Organisational Research Group (RTOG/EORG, 1995). В классификации повреждения оцениваются по шестибалльной шкале от 0 до 5 с учетом степени тяжести их проявлений, при этом символу «0» соответствует отсутствие изменений, а «5» - смерти пациента в результате лучевого повреждения (табл. 1).

Табл. 1 Поздние лучевые повреждения по классификации RTOG (некоторые подпункты):

Среди лучевых повреждений органов малого таза отдельно выделяют внутритазовый лучевой фиброз. Значительное уплотнение тазовой клетчатки утяжеляет течение патологических процессов, проходящих в мочевом пузыре, прямой кишке и влагалище, и со временем может приводить к полной потере функций органов. Кроме того, развитие внутритазового лучевого фиброза зачастую сопровождается сдавлением мочеточника с одной или обеих сторон, что влечёт за собой клиническую симптоматику одно- или двустороннего гидронефроза. Лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки являются основными проявлениями поздней лучевой патологии у больных раком органов малого таза и во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных. Частота поздних лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет 5-10-15%, достигая в некоторых клиниках 45-50%. На данный момент в большинстве современных клиник пользуются системой классификации лучевых осложнений RTOG для точной оценки повреждений, что и приводит к такому разбросу. Лучевые повреждения мочевого пузыря Поздние лучевые повреждения встречаются чаще ранних. Ведущим клиническим проявлением лучевого цистита (рис.1) является дисфункция нижних мочевых путей, которая обусловлена, во-первых, непосредственным влиянием ионизирующего излучения на слизистую оболочку мочевого пузыря с развитием воспаления; во-вторых, патологическим воздействием на сложный аппарат иннервации мочевого пузыря, при котором нарушается нервная регуляция деятельности мочевых путей; в-третьих, повреждением гладкой мускулатуры детрузора и сфинктера. В результате такого воздействия ионизирующего излучения отмечаются как функциональные, так и органические изменения в нижних отделах мочевых путей. Лечение состоит в применении антибиотиков в соответствии с индивидуальной чувствительностью, инстилляций в мочевой пузырь антисептических растворов и средств, стимулирующих репаративные процессы (растворы протеолитических ферментов, 5-процентного раствора димексида, 10-процентно- го дибунола или метилурацила).

Рис.1 Лучевой цистит. Возможные повреждения мочевого пузыря на фоне проводимой лучевой терапии.

Лучевые повреждения мочеточников Не менее серьёзным осложнением лучевой терапии на органы малого таза являются постлучевые стриктуры нижней трети мочеточника, которые существенно влияют на уродинамику верхних мочевых путей. Так, по данным литературы, рубцовые сужения мочеточников определяются у 23-29% женщин, подвергшихся лучевой терапии. В начале лучевого лечения развивается отёк слизистой оболочки мочеточников, вызывающий боли в поясничной области. Интенсивность болей различна: от тупых и ноющих до приступов почечной колики. Рубцовые стриктуры мочеточника различной степени могут сочетаться с лимфостазами нижних конечностей. Генез стриктур мочеточников, как и лимфатического отёка, у этих больных обусловлен развитием выраженного внутритазового лучевого фиброза. Такие лучевые повреждения мочеточников проявляются через 2 года после лучевой терапии, особенно часто у больных, которым проводили повторные курсы лучевой терапии. Как правило, для восстановления проходимости верхних мочевых путей применяется эндоскопическое стентирование J-J стентами, бужирование. При нарастании гидронефроза и угрозе уремии показано наложение нефростомы. Лучевые повреждения толстой и прямой кишки Проведение лучевой терапии на область таза связано с нарушением функции толстой и прямой кишки. По данным литературы, осложнения со стороны толстой кишки встречаются чаще, чем со стороны прямой кишки, и их частота варьирует от 10 до 32%. По данным, представленных в работах, частота поздних лучевых повреждений кишечника составляет до 14,7%. Выделяют следующие формы лучевого повреждения кишечника: катаральный ректит, эрозивный ректит, язвенно-некротический ректит, геморрагический ректит, ректовагинальный, ректовезикальный свищи, стеноз кишки, проктосигмоидиты (рис.2). Клиническая симптоматика разнообразна: общая слабость, дефицит массы тела, достигающий в отдельных случаях 20-30 кг, постоянный неустойчивый стул – запоры, переходящие в многократные поносы c выделением слизи и крови. По рекомендациям М. С. Бардычева необходимо в течение недели применять очистительные клизмы с теплым настоем отвара ромашки, затем в течение 2-3 нед. утром и вечером вводить с учетом уровня поражения 50-75-процентный раствор димексида в сочетании с 30 мг преднизолона. В последующие 2-3 нед назначают масляные микроклизмы, мази метилурацила, каратолина, масла шиповника или облепихи. Интенсивные боли в прямой кишке следует купировать свечами метилурацила с новокаином, анестезином, платифиллином и преднизолоном. Ректовагинальные или везиковагинальные свищи диаметром до 1 см обычно при этом лечении закрываются в сроки от 6 до 12 мес. При ректальных свищах большего диаметра необходима операция для вывода сигмовидной кишки с формированием искусственного заднего прохода. При формировании в отдаленных сроках стенозов в облученных сегментах тонкой или толстой кишки проводят соответствующее хирургическое лечение.

Рис. 2 А.Лучевой проктосигмоидит. Ректосигмоидный отдел толстой кишки сужен, трубчатой формы, с потерей клапанов Хьюстона. Слизистая оболочка ректосигмоидного соединения и дистальной части сигмовидной кишки (показано стрелкой) мелкозернистая. Стенты мочеточников в правильном положении. Клизма с барием, двойное контрастирование. б,г - Эндоскопическая картина радиационного колита. Диагноз подтвержден наличием множественных телеангиэктазий. в - Гистологическая картина лучевого энтерита. Наблюдаются подслизистый фиброз и утолщение стенки сосудов без признаков воспаления.

Лучевые повреждения влагалища.

Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, нарушения в планировании и проведении облучения, а также индивидуальная чувствительность и отсутствие протекторной терапии обусловливают развитие обширных постлучевых повреждений влагалища. Наиболее проблематичны для лечения мочеполовые свищи. Пузырно-влагалищные свищи относятся к наиболее тягостным состояниям, причиняющим женщине не только физические и моральные страдания, но и оказывающие отрицательное воздействие на анатомо-функциональное состояние всего мочевого тракта. Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии. Причины кроются в том, что лучевая терапия оказывает сквозное однотипное повреждающее действие на стенки мочевого пузыря и влагалища. Ткани вокруг свища претерпевают отчётливую фибротизацию, становятся неэластичными и неспособными к заживлению. Как следствие проведения лучевой терапии также встречаются влагалищные эпителииты. В том числе возможны и прямокишечно-влагалищные свищи при проведении лучевой терапии (рис.3). Также встречаются такие побочные реакции, как стеноз влагалища и сухость слизистой влагалища, что в свою очередь приводит к болезненному половому акту. Во избежание стеноза влагалища при проведении лучевой терапии используют специально подобранные влагалищные расширители.

Рис.3 Прямокишечно-влагалищный свищ после лучевой терапии по поводу рака шейки матки.

В диагностике лучевых повреждений малого таза важную роль играют клинические и инструментальные методы исследования. Из общеклинических – сначала проводят общий анализ мочи для выявления признаков воспаления, скрытого кровотечения и солеобразования; одновременно проводят биохимический анализ крови, уточняя функцию почек (уровень креатинина, мочевины и остаточного азота). Затем следует посев мочи на флору и определение её чувствительности к антибиотикам для назначения адекватной противовоспалительной терапии. В качестве инструментальных методов используются ультразвуковая и рентгенологическая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография. С точки зрения диагностики постлучевых изменений органов малого таза, ультразвуковой метод предоставляет широкие возможности визуализации. С его помощью оценивают состояние полостных систем почек – степень выраженности расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), толщину паренхимы почек при сдавлении мочеточников внутритазовым лучевым фиброзом; определяют объём мочевого пузыря, наличие солевых инкрустаций его стенок и камней в его полости, патологических взвесей и сгустков крови, оценивают степень выраженности отека слизистой оболочки пузыря. Также, возможно определение максимально выраженной локализации фиброза в предстательной железе и параректальной клетчатке, оценка состояния стенки прямой кишки. Комбинируя сочетание В- режима с цветным допплеровским картированием, определяют степень выраженности васкуляризации зоны интереса, что в ряде случаев позволяет проводить дифференциальную диагностику между местными рецидивами и постлучевыми изменениями органов и окружающих их мягких тканей, а также контролировать эффективность лечебных мероприятий. Неоспоримыми достоинствами ультразвуковой визуализации являются быстрота и точность исследования, отсутствие лучевой нагрузки для врача и пациента, неинвазивность и мобильность, а также низкая стоимость исследования по сравнению с другими методами. Рентгенологический метод, в частности внутривенная урография, используется при наличии расширения ЧЛС почек, вызванной стенозом мочеточников или сдавлением их устьев вследствие постлучевых изменений. Метод позволяет достоверно оценить полостную систему почек и мочеточников, а также определить уровень обструкции. В диагностике постлучевых изменений мочевого пузыря важную роль занимает цистоскопия, позволяющая достоверно установить локализацию и степень выраженности лучевого повреждения, то есть выявить органические изменения слизистой оболочки, наличие камней и элементов опухоли, оценить состояние устьев мочеточников. С помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии оценивают излеченность онкологического процесса и определяют выраженность фиброза тазовой клетчатки. Методы высокоинформативны, но в повседневной диагностике постлучевой патологии не имеют широкого применения. Таким образом, несмотря на значительное улучшение качества проведения лучевой терапии на органы малого таза и уменьшение процента осложнений, связанных с ней, проблемы лучевых повреждений остаются актуальными и требуют поиска новых методик реабилитации данных больных. В этом направлении наиболее перспективен метод ультразвуковой диагностики, т.к. помимо получения значимых диагностических данных с его помощью возможно выполнение малоинвазивных терапевтических процедур, ускоряющих и улучшающих процесс реабилитации пациентов с постлучевыми повреждениями органов малого таза. В последние годы накоплен большой положительный опыт использования гидрогелевого материала «Колегель» для профилактики и лечения лучевых реакций при облучении органов малого таза, а именно в случае рака прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, гинекологического рака, при которых реакции представлены ректитами, циститами, энтероколитами, вагинитами, эпидермитами кожи промежности различной степени тяжести. Для этой цели используются гидрогелевые материалы «Колегель» с деринатом, деринатом и лидокаином, диоксидином и лидокаином. Вязкий гель равномерно заполняет полость и обволакивает слизистые, проникая на достаточную для защиты глубину, увлекая за собой введенное в гель лекарство. При использовании «Колегеля» с деринатом и лидокаином уменьшается число и снижается интенсивность реакций, развитие их отодвигается на вторую половину курса облучения, ближе к его завершению. Все это позволяет завершить лучевое лечение у большинства больных без перерыва и без интенсивной симптоматической терапии. В некоторых случаях необходимо все же прервать лечение на 5-7 дней с последующим возобновлением курса. Отечественные лечебные материалы «Колетекс» и «Колегель», как препараты сопро- вождения при проведении лучевой терапии у онкологических больных, позволяют повысить эффективность лечения, существенно снизить нежелательные лучевые реакции и степень их выраженности, проводить лучевую терапию без перерывов, достигая высоких доз СОД, сокращать время нахождения больных в стационаре и улучшить качество жизни больных.

Список использованной литературы:

1. Журнал Радиация и риск (Бюллетень Национального радиационно- эпидемиологического регистра) 2013г. «Онкологическая заболеваемость органов малого таза, лучевые повреждения и их диагностика (обзор литературы)». Жариков А.А., Терехов О.В.

2. Ведение больных при лучевой терапии. Галченко Л.И. Москвина Н.А.

3. Лучевая терапия: учебник. - Т. 2. - Труфанов Г.Е., Асатурян М.А., 2010

4. https://elibrary.ru/download/elibrary_11695743_10789315.pdf

5. https://elibrary.ru/download/elibrary_22827755_45459420.pdf

Просмотров: 702
Мы в соцсетях
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square
Напишите нам, если у вас возникли вопросы:
  • Vkontakte - Белый круг
  • Instagram - Белый круг
  • Facebook - Белый круг

Информация, представленная на сайте, несет ознакомительный характер и не является рекомендацией для лечения конкретного больного.

Тактика лечения определяется коллегиально врачами-онкологами.

Russia, Moscow

© 2017-2019 by V.Varvara